Beretning af almen art - 2022-23 (2. samling) nr. 3

2022-23 (2. samling)
Alm.del Beretning 3
Offentligt

Beretning nr.

Folketinget 2022-23 (2. samling)

Beretning afgivet af § 71-tilsynet den 19. september 2023

Beretning

tilsynets virksomhed i folketingsåret 2022-23

Indholdsfortegnelse:

§ 71-tilsynets virksomhed generelt

1.1 Det retlige grundlag

1.2 Opgaver

1.3 Udtalelser

Indledning

Konkrete sager

Spørgsmål til ministre

4.1 Forholdene i psykiatrien

4.2 Retningslinjer for kost og spiseforstyrrelser blandt un-

ge anbragt på døgninstitution

4.3 Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol –

M. P. v. Danmark

Tilsynsbesøg i folketingsåret 2022-23

5.1 Bryghuset, Svendborg Demensby (anmeldt)

5.2 Dybbøl Plejecenter (Sønderborg) (anmeldt)

5.3 Psykiatrisk Afdeling Aabenraa (uanmeldt)

5.4 Grønland

Opfølgning på tidligere tilsynsbesøg

6.1 Jacob Michaelsens Minde (uanmeldt)

6.2 Døgninstitutionen Nexus (anmeldt)

6.3 Psykiatrien, Aalborg Universitetshospital, Intensivt

Sengeafsnit 6 (uanmeldt)

6.4 Den sikrede institution Kompasset (anmeldt)

6.5 Aarhus Universitetshospital Psykiatrien, Sengeafsnit 1

for skolebørn og Sengeafsnit 2 for unge (anmeldt)

6.6 Den sikrede døgninstitution Grenen (anmeldt)

6.7 Den sikrede institution Sønderbro (anmeldt)

Møder

7.1 Møde med Folketingets Ombudsmand

7.2 Møde med Landsforeningen af Patientrådgivere og

Bistandsværger i Danmark, LPD

Samråd

Oplysning om tilsynets arbejde

1. § 71-tilsynets virksomhed generelt

1.1 Det retlige grundlag

§ 71-tilsynet er udtrykkeligt nævnt i grundloven.

Grundlovens § 71, stk. 6 og 7, har følgende ordlyd:

»Stk. 6. Uden for strafferetsplejen skal lovligheden af

en frihedsberøvelse, der ikke er besluttet af en dømmende

myndighed, og som ikke har hjemmel i lovgivningen om

udlændinge, på begæring af den, der er berøvet sin frihed,

eller den, der handler på hans vegne, forelægges de alminde-

lige domstole eller anden dømmende myndighed til prøvel-

se. Nærmere regler herom fastsættes ved lov.

Stk. 7. Behandlingen af de i stk. 6 nævnte personer un-

dergives et af Folketinget valgt tilsyn, hvortil de pågældende

skal have adgang til at rette henvendelse.«

Bestemmelserne er baggrunden for, at man taler om Til-

synet i henhold til grundlovens § 71 eller i daglig tale §

71-tilsynet.

§ 71-tilsynet består af 9 medlemmer.

1.2 Opgaver

§ 71-tilsynets opgaver adskiller sig fra de opgaver, som

Folketingets stående udvalg varetager. På tilsynets møder

behandles en række generelle og konkrete sager, hvorimod

tilsynet ikke behandler lov- og beslutningsforslag.

Tilsynet modtager henvendelser fra og om enkeltperso-

ner, som administrativt er berøvet deres frihed. Henvendel-

serne kan både sendes til det enkelte medlem eller til tilsynet

som helhed.

En del af henvendelserne vedrører spørgsmål, som lig-

ger uden for tilsynets kompetence. Andre sager henvises

til de administrative klage- eller tilsynsmyndigheder på det

pågældende retsområde. Tilbage er et antal sager vedrøren-

de selve behandlingen under frihedsberøvelsen. Tilsynet be-

handler disse sager, som bl.a. giver anledning til at stille

spørgsmål til de ansvarshavende myndigheder og til tilsyns-

besøg på bl.a. psykiatriske afdelinger og anbringelsessteder

for tvangsanbragte børn og unge. § 71-tilsynets besøg på

psykiatriske afdelinger og andre steder med administrativt

frihedsberøvede personer kan være anmeldte eller uanmeld-

te, det vil sige, at tilsynsbesøgene er et væsentligt element i

tilsynets virksomhed. Som led i de almindelige bestræbelser

på at følge med i, hvad der sker i regioner og kommuner på

AX029019

Beretning af almen art - 2022-23 (2. samling) nr. 3

tilsynets område, kan tilsynet også besøge væresteder, skoler

m.v.

Ud over ordinære møder holder § 71-tilsynet også mø-

der med Folketingets Ombudsmand, foreninger, ministerier

m.v., ligesom § 71-tilsynet deltager i konferencer, studieture

m.v. med henblik på at få belyst emner inden for tilsynets

område.

Både de generelle og de konkrete sager er sammen med

tilsynsbesøg, møder, konferencer m.v. med til at oplyse til-

synet om, hvad der set fra den administrativt frihedsberøve-

de persons, dennes pårørendes eller personalets synsvinkel

er af problemstillinger på tilsynets område. Det giver ofte

anledning til, at tilsynet retter henvendelse til og stiller

spørgsmål til bl.a. ministre, regioner og kommuner.

§ 71-tilsynet bestræber sig i hele sin virksomhed på at

føre tilsyn med behandlingen af de personer, som admini-

strativt er berøvet deres frihed, på en sådan måde, at behand-

lingen af de administrativt frihedsberøvede personer til sta-

dighed forbedres på såvel det konkrete som på det generelle

plan.

1.3 Udtalelser

§ 71-tilsynet kommer med sin vurdering af forhold,

der vedrører behandlingen af administrativt frihedsberøvede

personer, f.eks. kan tilsynet udtale kritik og komme med

anbefalinger og henstillinger. Typisk sker det enten i forbin-

delse med behandlingen af en konkret sag eller på baggrund

af et tilsynsbesøg på f.eks. en psykiatrisk afdeling eller et

anbringelsessted for børn og unge, hvor der er administrativt

frihedsberøvede personer.

§ 71-tilsynet kan ikke træffe afgørelse i konkrete sager,

træffe afgørelse i en klage eller tage stilling til, om en

beslutning om administrativ frihedsberøvelse er rigtig eller

forkert.

2. Indledning

§ 71-tilsynet har i løbet af folketingsåret 2022-23 holdt 7

møder.

Tilsynet har i folketingsåret 2022-23 haft fokus på for-

holdene for anbragte børn og unge og demente personer i

plejeboliger. Derudover har tilsynet haft fokus på forholdene

på psykiatriske afdelinger for voksne, unge og børn.

§ 71-tilsynets arbejde blev i dette folketingsår påvirket

af, at der blev afholdt et folketingsvalg den 31. oktober

2022. En ny regering blev nedsat den 13. december 2022, og

Folketingets stående udvalg blev efterfølgende nedsat. Til-

synet har derfor haft en kortere periode til at gennemføre

tilsynsbesøg, hvorfor der i denne samling kun er gennemført

tre tilsynsbesøg, som alle fremgår af afsnit 5.

Derudover gennemførte § 71-tilsynet en række anmeldte

tilsynsbesøg i Grønland i perioden fra den 4. september

2023 til den 11. september 2023. Det efterfølgende arbejde

med tilsynsrapporterne og den videre opfølgning er endnu

ikke afsluttet.

3. Konkrete sager

§ 71-tilsynet udfører bl.a. sin kompetence ved at tage

imod og behandle henvendelser om forholdene for admini-

strativt frihedsberøvede personer fra enten den pågældende

person selv, deres pårørende eller andre personer, der er i

kontakt med den administrativt frihedsberøvede person, og

tilsynet har i løbet af folketingsåret 2022-23 behandlet en

række af disse henvendelser. Tilsynet har i det forgangne

folketingsår både behandlet sager om forholdene for tvangs-

indlagte psykiatriske patienter og tvangsanbragte børn og

unge. Tilsynet har behandlet disse sager fortroligt.

4. Spørgsmål til ministre

4.1 Forholdene i psykiatrien

Det er et tilbagevendende tema for § 71-tilsynet at have

fokus på forholdene i psykiatrien. § 71-tilsynet har derfor

også i folketingsåret 2022-23 stillet en række spørgsmål til

bl.a. indenrigs- og sundhedsministeren om emnet.

Tilsynet har bl.a. spurgt ind til, om ministeren vil redegø-

re for aflåsning af skærmede afdelinger på åbne psykiatriske

afdelinger, og i hvilket omfang aflåsning el.lign. kan udgøre

en frihedsberøvelse.

Indenrigs- og sundhedsministeren svarede bl.a.:

»Det bemærkes indledningsvist, at psykiatriloven ikke

regulerer, hvilke patienter der skal behandles på hhv. åbne

og lukkede psykiatriske afdelinger. Det er således muligt at

foretage aflåsning af døre på både lukkede og åbne afdelin-

ger.

Det fremgår af psykiatrilovens § 18 f, stk. 1, at lægen kan

beslutte, at der skal foretages aflåsning af døre i afdelingen,

dog ikke af døre til patientstuer, over for patienter, der er

frihedsberøvede efter kapitel 3, dvs. bl.a. patienter som er

blevet tvangsindlagt, jf. § 6, eller tvangstilbageholdt, jf. §

10, og patienter, for hvem der er risiko for, at de utilsigtet

udsætter sig selv for væsentlig fare.

Yderligere fremgår det af § 40, stk. 4, i bekendtgørel-

se nr. 1075 af 27. oktober 2019 om anvendelse af anden

tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger, at de

enheder, hvortil der kan aflåses døre, som minimum skal

indeholde spise-, bade- og opholdsfaciliteter m.v. Der skal

endvidere være mulighed for, at patienter, der befinder sig

i disse enheder, kan have socialt samvær med medpatienter,

der opholder sig i samme enhed.

Endelig bemærkes det, at det følger af § 12 i bekendtgø-

relse nr. 1079 af 27. oktober 2019 om tvangsprotokoller og

optegnelser samt registrering og indberetning af tvang samt

udskrivningsaftaler og koordinationsplaner på psykiatriske

afdelinger, at det skal noteres i tvangsprotokollen hvis der

besluttes aflåsning af døre i afdelingen.«

Indenrigs- og sundhedsministeren svarede endvidere:

»Som svar på spørgsmålet om, i hvilket omfang aflås-

ning kan udgøre en frihedsberøvelse, såfremt patienter på

et åbent afsnit ikke har mulighed for at blive låst ud, kan

jeg således oplyse, at der alene er hjemmel til at placere

patienter på aflåste skærmede afdelinger, såfremt patienten

opfylder betingelserne for frihedsberøvelse i henhold til lo-

vens kapitel 3, eller der er tale om patienter for hvem der er

risiko for utilsigtet udsætter sig selv for væsentlig fare. Pa-

tienter, som ikke opfylder disse betingelser, kan frit forlade

afdelingen og kan ikke tilbageholdes af afdelingen.«

Beretning af almen art - 2022-23 (2. samling) nr. 3

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 1.

Tilsynet har desuden spurgt ind til, i hvilket omfang

psykiatriske afdelinger må regulere kost og motion for de

indlagte, og hvornår en regulering udgør et tvangsmæssigt

indgreb.

Indenrigs- og sundhedsministeren svarede bl.a.:

»Således fremgår muligheden for regulering af kost og

motion for indlagte ikke direkte af psykiatrilovens § 2 b, stk.

1, eller i bekendtgørelsens § 10.

Da § 2 b, stk. 1, ikke udtømmende beskriver hvilke af-

grænsninger og begrænsninger der kan fastsættes begrundet

i behandlingsmæssige hensyn, er det dog mit ministeriums

vurdering, at der kan være tilfælde hvor sygehusmyndighe-

den kan regulere kost og motion med hjemmel i § 2 b,

stk. 1, nr. 8. Det kan eksempelvis være i tilfælde, hvor

det vil have væsentlige helbredsmæssige konsekvenser for

patienten at indtage en specifik fødevare eller en overdreven

mængde af en bestemt kalorierig kost, eller hvis en patient

med en alvorlig spiseforstyrrelse udøver motion i et behand-

lingsmæssigt kontraproduktivt omfang på afdelingen.

Det bemærkes dog i den forbindelse, at mindstemiddel-

og proportionalitetsprincippet skal overholdes, jf. § 2 b, stk.

2, og afgrænsninger og begrænsninger i henhold til stk. 1,

derfor ikke må benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt

for at opnå patientens frivillige medvirken, og skal stå i

rimeligt forhold til det, der søges opnået. Afskæringer og

begrænsninger må endvidere ikke benyttes i videre omfang,

end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede for-

mål.«

Endelig svarede ministeren angående spørgsmålet om,

hvorvidt regulering udgør et tvangsmæssigt indgreb:

»For så vidt angår spørgsmålet om, hvornår regulering

udgør et tvangsmæssigt indgreb, henvises der til lovbe-

mærkningerne som dannede baggrund for psykiatrilovens §

2 b, stk. 1, hvoraf det fremgår, at visse begrænsninger kan

være af så indgribende karakter, at de i lighed med f.eks.

muligheden for at foretage kropsvisitation af en patient vil

kræve et særskilt hjemmelsgrundlag og derfor ikke kan gen-

nemføres alene med hjemmel i den foreslåede bestemmelse i

§ 2 b, stk. 1, nr. 6-8, jf. Folketingstidende, 2021-2022, tillæg

A, side 11).

Således vil personalet som overvejende udgangspunkt ik-

ke kunne anvende fysisk magt over for patienten med hjem-

mel i § 2 b, stk. 1. Er der eksempelvis tale om en patient,

som er indlagt med en alvorlig og livstruende spiseforstyr-

relse, og der er behov for at iværksætte tvangsernæring, kan

dette alene ske med hjemmel i psykiatrilovens § 12, samt §

7 i bekendtgørelse nr. 1075 af 27. oktober 2019 om anden

tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger.«

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 2.

Tilsynet har endvidere anmodet erhvervsministeren om at

kommentere på sagsbehandlingstiderne ved Det Psykiatriske

Patientklagenævn.

I erhvervsministerens svar stod der bl.a.:

»Det Psykiatriske Patientklagenævn har behandlet 550

klagesager i 2023 (frem til og med 1. maj 2023), og den

gennemsnitlige sagsbehandlingstid var samlet 33 dage. I

2022 var den gennemsnitlige sagsbehandlingstid i nævnet

36 dage.

Ud af de 550 klagesager i 2023, har nævnet behandlet

202 klager over tvangsbehandling, hvor klagen er tillagt

opsættende virkning og derfor underlagt en frist på 7 hver-

dage efter psykiatriloven. Disse klagesager er alle behandlet

inden for den absolutte lovmæssige frist på 7 hverdage.

Det følger desuden af psykiatriloven, at såfremt nævnet

ikke har truffet afgørelse inden 14 dage efter modtagelse af

klagen i sager, der ikke er underlagt absolutte frister, skal

nævnet orientere patienten og patientrådgivere orientere om,

hvornår der træffes afgørelse i klagesagen.

Idet nævnet ikke i alle tilfælde har adgang til et tilstræk-

keligt antal lægefaglige medlemmer, må nævnet ofte priori-

tere klager over tvangsbehandling, der er tillagt opsættende

virkning, forud for andre tidligere indkomne klager. Nævnet

kan derfor i mange tilfælde ikke behandle øvrige klager

inden 14 dage efter modtagelsen af klagen, som det ellers er

forudsat i loven.«

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 4.

Tilsynet stillede på baggrund af svaret på § 71-tilsynet

alm. del – spørgsmål 4 et spørgsmål til indenrigs- og sund-

hedsministeren om, hvilke tiltag ministeren arbejder på for

at løse udfordringerne med mangel på adgang til lægefaglige

medlemmer i Det Psykiatriske Patientklagenævn.

Indenrigs- og sundhedsministeren svarede bl.a.:

»Mit ministerium nedsatte på denne baggrund i 2022 en

arbejdsgruppe om udfordringer med lægemangel i PPKN

med deltagelse af repræsentanter fra Erhvervsministeriet,

Landsforeningen SIND og Lægeforeningen.

Der har været afholdt i alt tre møder i arbejdsgruppen,

som har afsluttet arbejdet med en række forslag til mulige

tiltag, der må formodes at kunne bidrage til en løsning af ud-

fordringerne. Ligeledes har Landsforeningen Sind uafhæn-

gigt af arbejdsgruppen efterfølgende afholdt en workshop

om problemstillingen, hvor flere af arbejdsgruppens med-

lemmer bidrog med oplæg.

Arbejdsgruppen drøftede således udfordringernes mulige

årsager og eventuelle løsninger herpå. Blandt løsningsfor-

slagene blev bl.a. drøftet muligheden for nedsættelse af et

dialogforum med deltagelse af blandt andet PPKN, Lands-

foreningen SIND, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Sund-

hedsstyrelsen, m.fl., undersøgelse af behovet for en højere

grad af sundhedsfaglig fokus i nævnet, undersøgelse af

honorering af de lægelige medlemmer, og undersøgelse af

fleksibilitet i mødedeltagelsen.

Mit ministerium arbejder aktuelt videre med løsningsfor-

slagene fra arbejdsgruppen, og udvalget vil blive orienteret,

når der bliver iværksat nye initiativer.«

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 7.

Herudover spurgte § 71-tilsynet erhvervsministeren,

hvorfor Det Psykiatriske Patientklagenævn ikke har udgivet

en årsrapport siden 2020, og om ministeren vil kommentere

hensigtsmæssigheden heraf.

I erhvervsministerens svar stod der bl.a.:

»Nævnenes Hus har som sekretariat for Det Psykiatriske

Patientklagenævn netop sendt årsberetningen for 2021 i hø-

ring ved regionerne/sygehusmyndigheden, idet årsberetnin-

Beretning af almen art - 2022-23 (2. samling) nr. 3

gen ifølge psykiatriloven skal udarbejdes i samarbejde med

regionerne/sygehusmyndigheden. Årsberetningen for 2022

er ligeledes udarbejdet og er ligeledes sendt i høring ved

regionerne/sygehusmyndigheden den 10. maj 2023. Det er

forventningen, at årsberetningerne offentliggøres på Nævne-

nes Hus’ hjemmeside primo juni måned 2023. Nævnenes

Hus beklager, at årsberetningen fra 2021 har været forsinket.

En tidlig offentliggørelse af årsberetningen vedrørende

foregående års afgørelser bidrager til regioners mulighed

for at orientere sig i relevant praksis. Nævnenes Hus vil

derfor fremadrettet opprioritere arbejdet med årsberetninger-

ne, som fremadrettet vil blive offentliggjort i 1. halvår året

efter.«

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 5.

4.2 Retningslinjer for kost og spiseforstyrrelser blandt

unge anbragt på døgninstitution

§ 71-tilsynet har ligesom i folketingsåret 2021-22 haft fo-

kus på kost. Tilsynet har derfor som opfølgning på tidligere

stillede spørgsmål om samme emne spurgt social- og bolig-

ministeren, om der gælder landsdækkende regler for alle

regioner og kommuner på området for kost og spiseforstyr-

relser blandt unge, der er anbragt på døgninstitutioner, og i

bekræftende fald om ministeren vil redegøre for retningslin-

jerne.

Social- og boligministeren svarede bl.a.:

»Døgninstitutioner er reguleret i serviceloven. På Social-,

Bolig- og Ældreministeriets ressortområde er der dog ikke

særskilte landsdækkende retningslinjer i forhold til kost og

spiseforstyrrelser blandt unge, der er anbragt på døgninstitu-

tioner.«

Social- og boligministeren havde til brug for svaret på

spørgsmålet indhentet følgende svar fra Indenrigs- og Sund-

hedsministeriet, som henholder sig til bidrag fra Sundheds-

styrelsen:

»Sundhedsstyrelsen har ikke landsdækkende retningslin-

jer for kost og spiseforstyrrelser målrettet anbragte børn og

unge på døgninstitutioner.

Anbefalinger vedr. kost målrettet institutioner, herunder

døgninstitutioner

I 2015 har Sundhedsstyrelsen i samarbejde med DTU Fø-

devareinstituttet, daværende Miljø- og Fødevareministeriet

og Fødevarestyrelsen udgivet »Anbefalinger

for den danske

institutionskost«.

Anbefalingerne omhandler den offentlige

bespisning på alle typer af institutioner, herunder døgn- og

daginstitutioner. I anbefalingerne beskrives bl.a. kosten til

raske børn og unge. Anbefalingerne tager udgangspunkt i,

at kosten har afgørende betydning og med alle de mange

måltider, som institutionerne serverer dagligt, er det særde-

les vigtigt, at der både tages hensyn til madens ernærings-

mæssige kvalitet og til de mere ‘bløde’ egenskaber som

smag, udseende og et godt spisemiljø. Ydermere indeholder

anbefalingerne et kort afsnit om anoreksi, dog er anoreksi

og behandling for anoreksi nærmere præciseret i en række

andre udgivelser, som præsenteres nedenfor.

Anbefalinger vedr. spiseforstyrrelser

Sundhedsstyrelsen har i 2017 udgivet »Forløbsprogram

for børn og unge med spiseforstyrrelse«,

som skal ses i sam-

menhæng med øvrige relaterede initiativer og publikationer

på området. Formålet med forløbsprogrammet er at under-

støtte et godt tværsektorielt samarbejde omkring børn og

unge med spiseforstyrrelse, både i forhold til indsatser, be-

handling og opfølgning samt med inddragelse af barnet/den

unge og dennes forældre/pårørende. Forløbsprogrammet in-

deholder anbefalinger til samarbejde og koordination, gra-

duerede indsatser og organisering samt implementering og

opfølgning.

Sundhedsstyrelsen har i 2005 udgivet »Spiseforstyrrelser

– anbefalinger for organisation og behandling«,

som er ved

at blive revideret. Den reviderede udgave, med titlen »Anbe-

falinger vedr. tværsektorielle forløb til mennesker med spise-

forstyrrelser«

er under udarbejdelse, og i efteråret 2021 blev

der udsendt høringsversion. Følgende beskrivelse af anbefa-

lingerne, baserer sig på høringsversionen. Anbefalingerne

går på tværs af sektorer og har til formål at danne rammerne

for en samlet indsats af høj faglig kvalitet for mennesker

med spiseforstyrrelser. I anbefalingerne beskrives det samle-

de forløb, herunder tidlig opsporing og indsats, udredning,

behandling, opfølgning og rehabilitering, med fokus på

sundhedsfagligt indhold. I forhold til kost og spiseforstyr-

relser berør anbefalingerne ernæringsterapi. Formålet med

ernæringsterapi er at genoprette og stabilisere patientens

somatiske tilstand. Hvordan ernæringsterapi konkret skal

udformes, afhænger af hvilken spiseforstyrrelse der er tale

om, og hvor alvorlig den er. Fælles for spiseforstyrrelserne

gælder det, at almen ernæringslære bør inddrages løbende

i behandlingen, når personens tilstand tillader det. Behand-

lingen af en spiseforstyrrelse tilrettelægges i forhold til den

enkelte patients ressourcer, behov og målsætninger, og bør

omfatte en kombination af flere typer af behandling, her-

under psykoterapi, ernæringsterapi, farmakologisk behand-

ling, fysioterapi mm. Anbefalingerne beskriver desuden den

overordnede organisering, koordination og samarbejde på

området samt det overordnede indhold i de faglige indsatser.

Specifikt for spiseforstyrrelsen anorexia nervosa har

Sundhedsstyrelsens i 2019 udgivet nationale kliniske ret-

ningslinjer for behandling heraf. Derudover henvises til So-

cialstyrelsen, som bl.a. har udgivet Central udmelding for

borgere med svære spiseforstyrrelser, Socialstyrelsen (2020)

og Socialstyrelsens Nationale retningslinjer for rehabilite-

ring til borgere med svære spiseforstyrrelser, 2015.«

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 3.

4.3 Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol –

M. P. v. Danmark

§ 71-tilsynet har på baggrund af en orientering om forlig

i en klagesag ved Den Europæiske Menneskerettighedsdom-

stol – M. P. v. Danmark, jf. § 71-tilsynet alm. del – bilag 53,

stillet et spørgsmål til indenrigs- og sundhedsministeren om,

hvorvidt det er regeringens opfattelse, at sagen vil danne

præcedens, så der vil blive indgået forlig i lignende sager.

Indenrigs- og sundhedsministeren svarede:

»Jeg kan som svar på spørgsmålet oplyse, at regeringens

beslutning om at indgå forlig i klagesager ved Den Europæ-

iske Menneskerettighedsdomstol beror på en konkret vurde-

Beretning af almen art - 2022-23 (2. samling) nr. 3

ring i den enkelte sag. Jeg kan derfor ikke på forhånd oply-

se, hvorvidt regeringen vil indgå forlig i lignende sager.«

Ydermere spurgte tilsynet, om sagen giver anledning til

at foretage ændringer i brugen af bæltefiksering i Danmark.

Indenrigs- og sundhedsministeren svarede hertil:

»For så vidt angår spørgsmålet om, hvorvidt den konkre-

te sag giver anledning til at foretage ændringer i brugen af

bæltefiksering i Danmark, kan jeg henvise til, at Sundheds-

styrelsen på baggrund af aftalen om 10-årsplanen for psyki-

atrien, vil undersøge om handlemulighederne i psykiatrien

er tidssvarende, herunder om der er behov for at indføre

mindre indgribende tvangsformer, uden at dette fører til et

generelt øget omfang af tvang.

Jeg kan derudover til udvalgets orientering henvise til, at

der helt generelt er et stort fokus på nedbringelse af tvang,

og at regeringen vil indlede forhandlinger i efteråret med

Danske Regioner og KL om en ny målsætning for nedbring-

else af anvendelsen af tvang. Endelig har den konkrete sag

været drøftet på møde i Sundhedsstyrelsens Task Force for

psykiatriområdet den 1. juni 2023.«

Se § 71-tilsynet alm. del – svar på spørgsmål 6.

5. Tilsynsbesøg i folketingsåret 2022-23

§ 71-tilsynet tager i løbet af et folketingsår på både uan-

meldte og anmeldte tilsynsbesøg på forskellige psykiatriske

afdelinger og institutioner, hvor personer er anbragt ved

tvang.

Efterfølgende skriver tilsynet en faktuel rapport og stiller

en række opfølgende spørgsmål til den pågældende institu-

tion eller afdeling (eventuelt til driftsherren). Når disse er

besvaret, skriver § 71-tilsynet en endelig rapport, hvor tilsy-

net giver sin vurdering af konkrete forhold det pågældende

sted.

De endelige tilsynsrapporter er offentligt tilgængelige på

folketingets hjemmeside.

5.1 Bryghuset, Svendborg Demensby (anmeldt)

Den 3. marts 2023 aflagde § 71-tilsynet et anmeldt til-

synsbesøg på Bryghuset, Svendborg Demensby. I den ende-

lige rapport udtalte tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det særdeles positivt, at Bryghuset har

gode fysiske rammer, og er indrettet med fokus på, at bebo-

erne kan opretholde et normalt liv med aktiviteter, de kender

fra hverdagen uden for Bryghuset.

Tilsynet finder det desuden særdeles positivt, at Bryghu-

set har særdeles få magtanvendelser, og at der er pædago-

gisk fokus på området, ligesom at de pårørende inddrages i

at nedbringe antallet af magtanvendelser.

Tilsynet finder det desuden positivt, at Bryghuset foreta-

ger en vurdering af behovet for ledsagelse e.l., hvis en bebo-

er ønsker at forlade institutionen, idet tilsynet bemærkede,

at udgangene kunne være svære at gennemskue, særligt for

mennesker med demens.

Tilsynet finder det ligeledes positivt, at Bryghuset løben-

de drøfter behovet for GPS-sporing af de enkelte beboere.«

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 65.

5.2 Dybbøl Plejecenter (Sønderborg) (anmeldt)

Den 31. marts 2023 aflagde § 71-tilsynet et anmeldt til-

synsbesøg på Dybbøl Plejecenter (Sønderborg). I den ende-

lige rapport udtalte tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det særdeles positivt, at plejecenteret an-

vender magt i særdeles begrænset omfang, herunder at der

ikke har været anvendt magt i indestående år, og at der er

fokus på den pædagogiske indsats for at nedbringe antallet

af magtanvendelser.

Tilsynet finder det desuden særdeles positivt, at de frem-

mødte pårørende på dagen for tilsynets besøg – herunder

både pårørende i stedets pårørenderåd, og de pårørende som

tilsynet mødte under rundgangen – udtrykte stor tilfredshed

med Dybbøl Plejecenter.

Tilsynet finder det desuden positivt, at der er fokus på

aktiviteter mv. for de ældre, og at disse arrangeres i sam-

arbejde med frivillige og nærliggende daginstitutioner og

andre plejecentre.

Tilsynet finder det uheldigt, at tilsynet fik det indtryk,

at hasper på vinduerne og diverse kamuflerede og besvære-

de udgange fra afdelingen kunne virke indskrænkende for

de ældres bevægelsesfrihed, men noterer sig plejecenterets

svar til tilsynet om, at elevatorerne mellem etagerne frit

kan benyttes, og at foranstaltningerne skal sikre de ældres

sikkerhed. Tilsynet henstiller til, at plejecenteret fortsat har

fokus på at aflæse de ældres ønsker og behov, således at de

vejledes i at kunne forlade afdelingerne og boligerne, hvis

de f.eks. ønsker frisk luft e.l.«

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 83

5.3 Psykiatrisk Afdeling Aabenraa (uanmeldt)

Den 31. marts 2023 aflagde § 71-tilsynet et uanmeldt til-

synsbesøg på Psykiatrisk Afdeling Aabenraa. I den endelige

rapport udtalte tilsynet bl.a.:

»Tilsynet finder det yderst kritisabelt, at § 71-tilsynet

måtte vente i 45 minutter på at blive lukket ind på afdelin-

gen, da vigtig tid blev spildt. Tiden er vigtig under et tilsyns-

besøg, og der var ikke meget tid tilbage til at gennemføre

besøget.

Tilsynet finder det endvidere yderst kritisabelt, at tilsynet

blev mødt med besked om, at tilsynet ikke kunne få adgang

til afdelingen, og at sygehusledelsen ikke var bekendt med

§ 71-tilsynets kompetence til at føre tilsyn på psykiatriske

afdelinger.

Tilsynet finder det også yderst beklageligt, at man valgte

at sende to uvidende medarbejdere for at overbringe beske-

deden fra ledelsen om, at man ikke kunne give tilsynet ad-

gang til afdelingen. Man burde i stedet have tage taget fat i

de ledende medarbejdere på afdelingen med det samme.

Tilsynet finder det positivt, at afdelingen samarbejder

med Røde Kors om en patientstøtteordning, så der er fokus

på at udvikle meningsfulde aktiviteter for patienterne i for-

bindelse med indlæggelsen.

Tilsynet finder det endvidere positivt, at de fysiske ram-

mer understøtter en række forskellige aktiviteter for de ind-

lagte patienter.«

Beretning af almen art - 2022-23 (2. samling) nr. 3

Hele rapporten kan læses på § 71-tilsynet alm. del –

bilag 76.

5.4 Grønland

§ 71-tilsynet var på en række tilsynsbesøg i Grønland fra

den 4. september til den 12. september 2023. Ved afgivelse

af årsberetningen forelå der ikke endelige rapporter. Rappor-

terne vil blive omtalt i næste årsberetning.

6. Opfølgning på tidligere tilsynsbesøg

Det er tilsynets praksis, at der cirka 1 år efter offentliggø-

relse af den endelige rapport fra et tilsynsbesøg følges op

på rapporten over for det pågældende sted og den ansvarli-

ge region eller kommune. § 71-tilsynet har i indeværende

folketingsår spurgt til en opfølgende status på de kritikpunk-

ter, som fremgik af den endelige rapport for en række afde-

linger. 1-årsopfølgningen var ved årsberetningens afgivelse

afsluttet for følgende afdelinger:

6.1 Jacob Michaelsens Minde (uanmeldt)

Den 1. oktober 2021 var tilsynet på et uanmeldt tilsyns-

besøg hos Jacob Michaelsens Minde. Den 18. april 2023 har

tilsynet anmodet Københavns Kommune om oplysninger

om udviklingen siden tilsynsbesøget.

Om Jacob Michaelsens Minde fortsat anvender den

husorden, som institutionen udarbejdede efter tilsynets

besøg, og om husordenen er blevet opdateret og/eller drøftet

med de unge siden tilsynets besøg

»Jacob Michaelsens Minde anvender fortsat den husor-

den, som blev udarbejdet i forbindelse med tilsynets besøg

(se bilag 1). Den er løbende blevet drøftet med de indskr-

evne unge ved møder i Jacobs Michaelsens Mindes Unge-

råd. Her har der blandt andet været drøftet brug af internettet

på institutionen.

Der planlægges en større gennemgang og revision af hus-

ordenen ved Ungerådsmøde i maj 2023. Her vil der blandt

andet blive drøftet, om der skal indgå flere emner i husorde-

nen, fx beklædning.«

Om der siden tilsynets besøg har været problemer med groft

eller uhensigtsmæssigt sprogbrug på institutionen blandt

børnene og de unge samt personalet

»Der er ikke problemer med groft eller uhensigtsmæssigt

sprogbrug på Jacob Michaelsens Minde, hverken blandt de

unge eller blandt personalet. På Jacob Michaelsens Minde

er CSP´s værdigrundlag fuldt ud implementeret (se bilag

2). Der er stor opmærksomhed på sproget og dets betyd-

ning for deeskalering af konflikter, og dette bliver løben-

de drøftet blandt personalet. Der har ikke været en eneste

magtanvendelse på Jacob Michaelsens Minde de seneste

14 måneder, hvilket blandt andet kan skyldes personalets

løbende opmærksomhed på konflikthåndtering og herunder

sprogbrug.«

Om Jacob Michaelsens Minde fortsat har problemer med

rekruttering af kvalificeret personale

»Rekruttering af kvalificeret personale er fortsat en ud-

fordring på Jacob Michaelsens Minde, ligesom det er en ud-

fordring blandt alle andre institutioner i Københavns Kom-

mune og i resten af landet.

Der arbejdes løbende på at opkvalificere rekrutterings-

processen og det er lykkedes Jacob Michaelsens Minde at

rekruttere uddannet pædagogisk personale med relevant er-

faring ift. målgruppen. Senest er der blevet ansat to psykolo-

ger på institutionen.«

Se besvarelsen fra Københavns Kommune på § 71-tilsy-

net alm. del – bilag 20.

6.2 Døgninstitutionen Nexus (anmeldt)

Den 10. oktober 2020 var tilsynet på et anmeldt tilsyns-

besøg hos Døgninstitutionen Nexus. Den 18. april 2023 har

tilsynet anmodet Københavns Kommune om oplysninger

om udviklingen siden tilsynsbesøget.

Om der siden tilsynets besøg er igangsat renovering af den

delvis lukkede plads eller der er blevet stillet flere ting til

rådighed for mindre udadreagerende unge på den delvis

lukkede plads

»Der er generelt foretaget en større renovering på Nexus

siden § 71-tilsynets besøg i oktober 2021. Det gælder både

for de åbne og delvist lukkede pladser. Afdelingerne N1,

N4 og N5, som indeholder delvist lukkede pladser, har fået

foretaget følgende:

I N1 er ydermurene, ungetoiletterne og ungeværelserne

blevet istandsat. Samtidig er der lavet et nyt fælleskøkken

og indkøbt nye møbler. Derudover er der kommet nyt gulv

og indbygget tv i fællesrummet samt et generelt mere åbent

miljø. Udeområdet med direkte forbindelse til afdeling N1

er også blevet renoveret, og der er etableret basketballbane

med ny asfalt, farvelægning af banen og belysning. Derud-

over er der en proces i gang omkring vinduesparti med

udbygget terrasse.

I N4 er toilettet blevet istandsat og der er kommet gulv-

varme i hele afdelingen. Der er også kommet nyt køkken,

nyt tag, nye møbler, et ovenlysvindue og blevet malet. Der-

udover er der installeret et nyt brandalarmeringssystem.

I N5 er der kommet nye badeværelser og indsat to nye

ovenlysvinduer. Der er også blevet malet og kommet gulv-

varme i hele afdelingen. Derudover er indretningen blevet

ændret, således at nogle vægge er flyttet og der er kommet

nyt personalerum. Samtidig er der kommet nye møbler, gar-

diner og brandalarmeringssystem.

Ud over de allerede nævnte ting, profiterer de unge af

swimmingpoolen, som nu er overdækket, koldtvandsbassi-

net, bålhytten og sansehaven med springvand. NADA-rum-

met er også blevet renoveret og både værksteds- og motor-

crossområdet er blevet udbygget.«

Om status med arbejdet om at etablere et hegn omkring

Nexus�½ matrikel

»Der er ikke etableret hegn omkring Nexus’ matri-

kel. Vores vurdering er, at det vil være et forkert signal

at sende, hvis de unge ”bures inde” med hegn. Derudover

mener vi ikke, at der findes nogle praktiske årsager til at

brugen af hegn vil være gavnlig. Vi mener ligeledes ikke, at

Beretning af almen art - 2022-23 (2. samling) nr. 3

vi, da der er tale om en åben institution med delvist lukkede

pladser, er forpligtede hertil.«

Se besvarelsen fra Københavns Kommune på § 71-tilsy-

net alm. del – bilag 43.

6.3 Psykiatrien, Aalborg Universitetshospital, Intensivt

Sengeafsnit 6 (uanmeldt)

Den 25. februar 2022 var tilsynet på et uanmeldt tilsyns-

besøg hos Psykiatrien, Aalborg Universitetshospital, Inten-

sivt Sengeafsnit 6. Den 30. august 2023 har tilsynet anmodet

Psykiatrien Region Nordjylland om oplysninger om udvik-

lingen siden tilsynsbesøget.

Om afdelingen siden tilsynets besøg har arbejdet med at

strukturere aktiviteterne for de indlagte

»Afsnittet har siden seneste besøg arbejdet med struktu-

rering af aktiviteter. Metoder og tilgange hertil præsenteres

nedenfor.

Det vurderes vigtigt at det konkrete arbejde med struktu-

rering af aktiviteter ses i sammenhæng med den kontekst

for aktiviteter, der er til stede på et psykiatrisk intensivt

sengeafsnit, som afsnit S6. Herunder overvejelser omkring

de potentialer og forudsætninger, der er for at arbejde med

aktiviteter i forhold til målgruppen for afsnittet.

Arbejdet med aktiviteter i hverdagen på S6 tager afsæt

i den enkelte patients situation, det inkluderer blandt an-

det en vurdering af patientens psykopatologi, GAF, BVC,

udgang/ikke udgang mv. Det betyder, at der er en sammen-

hæng mellem patientens behandlingsplan, plejeplan og ak-

tivitetsplan. En aktivitetsplan rummer således både en indi-

viduel plan og fælles plan for afsnittet. Patienter indlagt i

sengeafsnit S6 er patienter med forskellige psykiske lidelser,

som er indlagt fordi de har behov for intensiv sygepleje og

behandling. Det afsæt betyder noget for den måde, hvorpå

begrebet aktiviteter i afsnitte kan anskues. Aktiviteter såvel

individuelle som fælles samt planlagte eller spontane tager

afsæt i den aktuelle patientgruppe indlagt i S6. Aktiviteter

for intensive patienter i S6 kan derfor placeres på et konti-

nuum. I den ene ende af kontinuummet er patienter, hvis

aktivitet er varetagelse af daglige funktioner så som person-

lig hygiejne til patienter i den anden af kontinuummet, der

kan deltage i en fælles aktivitet som en cykeltur i terrænet.

Der er dagligt et fokus på aktiviteter både i relation til

den konkrete patient og mulighederne for fælles aktiviteter

for patienter indlagt i afsnittet. Da sengeafsnit S6 er et inten-

sivt afsnit, er der flere patienter, som ikke har udgang, hvor-

for afsnittet skal organisere fælles aktiviteter som tager høj-

de for dette. Afsnittet afholder »husmøder« mellem patienter

og afsnitsledende sygeplejerske cirka én gang månedligt, her

drøftes stort og småt blandt andet også fælles aktiviteter.

Aktiviteter, individuelle og fælles, indgår som en del af

afsnittets miljøterapi, hvor det sociale fællesskab i miljøet

anvendes til at arbejde med relationer og ændringsprocesser

for den enkelte patient. Gode relationer hjælper med at kun-

ne orientere patienterne bedre, øge patientens mestringsevne

og får patienten til at føle sig bedre tilpas under indlæg-

gelsen. Det har derfor stor betydning, at aktiviteter både

rummer et individuelt og et fælles perspektiv. Et fokus på

den individuelle aktivitet kan styrke patientens oplevelse af

meningsfuldhed og kan fremadrettet styrke motivationen for

at deltage i andre mere fællesskabsorienterede aktiviteter.

På afsnittet arbejdes struktureret med et udbud af akti-

viteter. Her er tale om både faste og spontane tiltag alt

efter patienternes forudsætninger og muligheder for delta-

gelse. Det er eksempelvis:

– For patienter med udgang er der aktiviteter ud af hu-

set. Det kan være zoo-tur, indkøb, cykel-turer, brug af

psykiatriens gymnastiksal/motionsrum

– For alle patienter kan det være træning med eller uden

personale, brunch, grill aftner, bordtennis/bordtennistur-

nering, gå-turer, med ergo i sanserum, musik, sysselakti-

viteter (spil, puslespil, maler og andre krea-aktiviteter),

multibanen med adgang til motionsred-skaber og bold-

bane, adgang til have, samtaler med personalet

Som metodisk tilgang i aktivitetsarbejdet er der ligeledes

arbejdet med Neuroaffektiv udviklingsbaseret struktureret

social aktivitet (NUSSA). Oprindeligt et program er udvik-

let til børn, men som erfaringsmæssigt ligeledes er hensigts-

mæssigt for målgruppen på afsnittet. Her arbejdes med aro-

uselniveau, behovsudsættelse, mentaliseringevne og sociale

kompetencer, ud fra aktiviteter.

Siden §71-tilsynets besøg er der desuden blevet ansat

aktivitetsmedarbejder på afsnit S6. Formålet har været at

understøtte aktivitetsarbejdet yderligere indenfor den ramme

og de ambitioner, der er beskrevet for området i Psykiatrien,

Region Nordjylland: Aktivitetsarbejde, herunder ramme for

aktivitetsarbejdet og aktivitetsmedarbejdere i Region Nord-

jylland.

Aktivitetsmedarbejderen løfter en række opgaver ind i

aktivitetsarbejdet med henblik på opsporing, motivation,

igangsætning, strukturering og fastholdelse af aktiviteter for

patienterne. Konkret kan fremhæves:

– Motivationsarbejde: En stor del af aktivitetsmedarbejde-

rens arbejde er motivationsarbejde. Dette sker b.la. gen-

nem relationsopbygning, jf. yderligere nedenfor. Aktivi-

tetsmedarbejderen har fokus på at afdækkes interesser

og understøtte at aktiviteter kan sættes i gang på bag-

grund heraf. Der er flere af S6 patienter, som har svært

ved at angive interesser, når de bliver indlagt, da de kan

have det psykisk meget dårligt eller været i et misbrug,

som er det deres dage handler om. Aktivitetsmedarbej-

deren udforsker fx også, om der kunne være KRAM-

faktorer som patienten ønsker at arbejde med. Her gives

der råd og vejledning samt arbejdes direkte med patien-

ten specielt omkring kost og motion.

– Individuelle aktiviteter: Af aktiviteter kan nævnes: styr-

ketræning, bordtennis, løb, motionscykel, fodbold, yoga,

basketball, badminton, løb, gåture, kortspil, brætspil,

PlayStation. Inden disse aktiviteter igangsættes er der

samtale mellem patient og aktivitetsmedarbejder. Her

forventningsafstemmes omkring aktivitet, hvad der øns-

kes opnås, hyppighed, hvor patienten får faste aftaler i

løbet af ugen, så der også kan øves at overholde aftaler

og få struktur ind i hverdagen.

– Gruppeaktiviteter: Der planlægges og understøttes del-

tagelse i gruppeaktiviteter for afsnittets patienter. Grup-

Beretning af almen art - 2022-23 (2. samling) nr. 3

peaktiviteter arrangeres under hensyn til hvilken patie-

ntgruppe, der er på afdelingen. Patienterne på afsnit S6

er en sårbar målgruppe, der kan være vanskelig at moti-

vere og fastholde i gruppeaktiviteter. Ved gruppeaktivitet

er der fx samarbejde med de to retspsykiatriske afsnit -

afsnit S9 og S10 - hvor patienter fra afsnit S6, sammen

med aktivitetsmedarbejderen, kan deltage i deres ugent-

lige aktiviteter (fodbold og hockey). Fodbold er der god

erfaring med som aktivitet.

– Vredeshåndtering: På S6 arbejder aktivitetsmedarbejde-

ren ligeledes med vredeshåndtering. Her arbejdes med

at patienten skal kunne mærke, når de begynder at blive

agiteret. Der er fokus på at bibringe patienterne strategi-

er, til at komme ned i arousel, så patienterne bliver i

stand til at bruge deres mestringsstrategier.

Der er stort fokus på, at sikre synlighed, tilgængelighed,

kendskab og tryghed omkring aktivitetsmedarbejderen, så

der sikres de rette forudsætninger for at understøtte de ind-

satser og aktiviteter, som aktivitetsmedarbejderen yder og

indgår i med patienterne. I forhold til relationsopbygning,

kendskab og tilgængelighed så arbejdes på den måde, at

det sikres at aktivitetsmedarbejderen præsenterer sig for

patienten ved indlæggelse, og forklarer sin rolle på afdelin-

gen. Derudover snakker de forskellige kontaktpersoner og-

så med patienterne, omkring aktivitetsmedarbejderen funk-

tion og de aktivitetstiltag, der kan tilbydes. Derudover er

aktivitetsmedarbejderen synlig i afsnittet. Fx ved ophold i

dagligstuen, hvor der er mulighed for hyggesnak og relati-

onsopbygning, samt i motionsrummet, hvor patienterne ofte

kommer ind til en hyggesnak. Det er også ofte i denne

ramme, hvor relationen er opbygget, at patienterne oftest er

indstillet på at aftale faste aktiviteter.«

Om hvilke fremskridt der er sket på afdelingen efter

ansættelsen af nye aktivitetsmedarbejdere

»Som beskrevet ovenfor så arbejdes der på en række

parametre ift. at sikre strukturerede og målrettede aktiviteter

for patienterne på afsnit S6. Aktivitetsmedarbejderne bidra-

ger og styrker som ovenfor beskrevet ind i en række af disse

ift. den konkrete gennemførsel af aktiviteter og ikke mindst

med henblik på at få opsporet, understøttet, motiveret og

fastholdt patienterne til deltagelse heri.

Der kan i forhold til beskrivelserne under spørgsmål 1

desuden suppleres med, at aktivitetsmedarbejderen styrker

det relationelle arbejde med patienterne, bidrager aktivt til

deeskaleringsarbejdet på afsnittet og giver muligheder for

bredere observationer af patienterne (fx under fysisk udfol-

delse). Helt grundlæggende så bidrager aktivitetsmedarbej-

dernes indsats positivt i forhold til at skabe mere glæde

og indhold for patienterne under indlæggelsen. For at under-

støtte patienternes positive relation med aktivitetsmedarbej-

deren, og den base det giver for motivation og deltagelse,

er det valgt at aktivitetsmedarbejderne ikke indgår i tvangs-

situationer på afsnittet.«

Om status på afdelingens flytning til nye rammer

»Ud fra gældende tidsplan for udflytningen til Psykiatri-

en Nyt Aalborg Universitetshospital (PNAU) flytter afsnit

S6 forventet primo 2026.

Ca. 1,5 år inden indflytning starter processen med oplæ-

ring og træning, hvor der er fokus på, at personalet får kom-

petencerne til at kunne finde, anvende, levere og behandle i

de nye fysiske rammer.«

Se besvarelsen fra Psykiatrien Region Nordjylland på §

71-tilsynet alm. del – bilag 94.

6.4 Den sikrede institution Kompasset (anmeldt)

Den 25. februar 2022 var tilsynet på et anmeldt tilsynsbe-

søg på den sikrede institution Kompasset. Den 30. august

2023 har tilsynet anmodet Region Nordjylland og den sikre-

de institution Kompasset om oplysninger om udviklingen

siden tilsynsbesøget.

Om der siden tilsynets besøg fortsat er blevet arbejdet med

de unges opfattelse af reguleringen af deres kost og hvilke

fremskridt institutionen har gjort i den forbindelse

»På Kompasset er der ikke sket væsentlige ændringer

siden tilsynsbesøget den 25. februar 2022. Dog har vi siden

tilsynsbesøget gennemgået vores kostpolitik og udarbejdet

små ændringer ud fra de unges ønsker samt generel justering

som pågår årligt.

Vi har i perioder unge indskrevet som har svært ved at

regulere deres kost og det er mere eller mindre kompliceret,

afhængig af den enkelte unges øvrige udfordringer.

Vi har ikke kompetencer til at diagnosticere eller alene

behandle en spiseforstyrrelse, men vi er opmærksomme på

når eller hvis den unge udviser symptomer på at have et

uhensigtsmæssig forhold til mad.

På Kompasset arbejder vi altid med at normalisere de

unges forhold til mad. De unge der indskrives på Kompasset

har ofte et anstrengt forhold til både mad men også spise

situationen, derfor arbejder vi altid på at den unge under

sit ophold på Kompasset bliver introduceret til almindelig

varieret hverdagskost og spisesituationen hvor man samles

omkring et måltid og hvad dertil hører i form af, hygge,

bordskik og dialog med hinanden.

De unges støttebehov er meget forskelligt og spænder

over unge som aldrig har siddet ved et bord og spist almin-

deligt mad, til unge der har levet af junkfood eller meget

ensidig kost i en længere periode og unge som har oplevet

ikke, at have adgang til mad dagligt og derfor har måttet

hamstre og gemme til senere.

Langt de fleste unge lader sig guide og hjælpe, hvor

nogle af de unge ved ankomst har et ønske om, at spise

alene og på deres værelse, ender de ret hurtigt ved det fælles

bord og deltager i det sociale. Vi oplever også unge som til

en voksen fortæller at de gerne vil tabe sig, her drøfter vi

sammen med den unge, sund kost, anbefalede mængder og

hvor mange måltider dagligt der er bedst. Ligeledes har de

mulighed for træning og hjælp og støtte til dette.

Hvis vi på Kompasset observerer bekymrende adfærd

omkring kosten, drøftes dette altid i personalegruppen og på

Beretning af almen art - 2022-23 (2. samling) nr. 3

tværfagligt forum, som er et møde forum, hvor vi samler

indsatsen omkring de enkelte unge.

Hvis det vurderes, at indsatsen er pædagogiske strategier,

udarbejdes en plan for dette og vi sikrer løbende vurdering

heraf. Ses en adfærd hvor vi vurderer at vores kompetencer

ikke rækker, spares med vores samarbejdspartnere, det kan

være en lægelig vurdering fra den unges egen praktiserende

læge eller en sparring med ledende overlæge i psykiatrien

som vi har et godt samarbejde med i de tilfælde hvor der er

brug for et tværfagligt blik.«

Se besvarelsen fra Region Nordjylland og den sikrede

institution Kompasset på § 71-tilsynet alm. del – bilag 90.

6.5 Aarhus Universitetshospital Psykiatrien, Sengeafsnit

1 for skolebørn og Sengeafsnit 2 for unge (anmeldt)

Den 1. april 2022 var tilsynet på et anmeldt tilsynsbesøg

hos Aarhus Universitetshospital Psykiatrien, Sengeafsnit 1

for skolebørn og Sengeafsnit 2 for unge. Den 30. august

2023 har tilsynet anmodet Region Midtjylland og Aarhus

Universitetshospital Psykiatrien om oplysninger om udvik-

lingen siden tilsynsbesøget.

Om der er sket ændringer i indretningen af afdelingen

siden tilsynets besøg, og i hvilket omfang og på hvilken

måde afdelingen har fokus på børnevenlig indretning af

faciliteterne

»Da brevet henvender sig til både Sengeafsnit 1 for sko-

lebørn og Sengeafsnit 2 for unge, svares der i efterfølgen-

de separat for begge sengeafsnit, på trods af Tilsynet kun

kommenterede på indretningen i Sengeafsnit 1, under deres

besøg samt i den endelige rapport for besøget.

Svar fra Sengeafsnit 1 for skolebørn

Som ledelse i S1 har vi taget positivt imod italesættelse

af, at der kunne ønskes mere børnevenlig indretning af faci-

liteterne. Det falder i god tråd med vore egne visioner for et

hjemligt og imødekommende og understøttende fysisk miljø

for indlagte børn.

Siden besøget har der været afholdt møder mellem

afsnitsledelsen, driftsafdelingen og ledelsen i Sengeafsnit

1. Dette har affødt at der er via den samme arkitekt som

i sin tid var arkitekt på bygning af afsnittet, er udfærdiget

et udkast til hvordan et fremtidigt miljø kan se ud. Det er

et udkast, vi er meget begejstrede for og det lægger op til

at bryde den lange gang, skabe små miljøer til ophold samt

motivere til leg og fysisk aktivitet – se forslaget i vedhæfte-

de Bilag 1 samt tilhørende priser i Bilag 2.

Efterfølgende har der været gennemgang af udkastet i

forhold til sikkerhed og brandrisiko og visse forslag er ikke

mulige – bl.a. hængende lamper og ringe ned fra loftet. Der

er udarbejdet et budget og tanken var, at inddele enkeltdele i

enheder på et »klippekort« som løbende kunne etableres, når

der er fundet finansiering.

Vi vil ligeledes fortsat arbejde med at inddrage patienter

og pårørende i udsmykningen af afdelingen. I første omgang

har vi flyttet vores Safewards-træ(grenene herpå er pynte-

de med ’udskrivelseshilsener’ fra tidligere patienter. Nye

patienter kan læse disse beskeder til beroligelse og for at øge

følelsen af håb) hen til indgangen til sengeafsnittet.

Svar fra sengeafsnit 2 for unge

Tilsynet kommenterede ikke på indretning i Sengeafsnit

I Sengeafsnit 2 er der indrettet med vægdekoration, bil-

leder, tegninger, puder, pyntegenstande, mm. som løbende

justeret i samarbejde med patienter.

Der planlægges aktiviteter med de unge særligt med dette

for øje. F.eks. er gårdhaven blevet indrettet og beplantet i

samarbejde med de unge. Øvrig indretning er uændret siden

besøget.«

Se besvarelsen fra Region Midtjylland og Aarhus Univer-

sitetshospital Psykiatrien på § 71-tilsynet alm. del – bilag

95.

6.6 Den sikrede døgninstitution Grenen (anmeldt)

Den 1. april 2022 var tilsynet på et anmeldt tilsynsbesøg

på den sikrede døgninstitution Grenen-Dalstrup. Den 30.

august 2023 har tilsynet anmodet Region Midtjylland og den

sikrede døgninstitution Grenen om oplysninger om udviklin-

gen siden tilsynsbesøget.

Om status på renoveringen af afdeling Syd

»Vi har modtaget tilladelse til ibrugtagning af afd. Syd

fra Norddjurs Kommune d. 2. februar 2022. Afdelingen er

således renoveret færdig, og alle værelser er i brug.

Der er toilet og bad tilknyttet alle værelser.«

Om der opleves en fremgang i arbejdet med registrering og

indberetning af fysiske magtanvendelser efter ansættelsen af

en koordinator til forbedring af området

»Der er implementeret et nyt kvalitetssikringssystem, der

sørger for, at alle indberetninger lever op til god indberet-

ningspraksis og overholder tidsfristen på 48 timer.

Specialområdet har efter ansættelse af koordinator over-

holdt indberetningsfristen i 98,6 % af tilfældene siden juli

2022. Når indberetningsfristen overskrides, er årsagen pri-

mært IT-nedbrud/opdateringer og/eller procedurefejl. Vores

kvalitetssikringssystem hjælper os med at lokalisere og rette

procedurefejl med henblik på at forebygge, at det gentager

sig.

Der er i samarbejde med socialområdets jurister udviklet

10 parametre for en god og fyldestgørende indberetning. Al-

le indberetninger bliver kvalitetssikret og scoret ud fra de 10

parametre. Grenen-Dalstrup har siden juli 2022 leveret den

af Socialområdet forventede gennemsnitlige score/kvalitet.

Specialområdet har i 2023 indgået i et samarbejde med

SOPRA om implementering af LA2 metoden. LA2 metoden

kommer til at danne grundlag for læring og analyse af magt-

anvendelser. Uddannelsesforløbet afsluttes i januar 2024.

Ved det årlige driftsorienterede tilsyn ved Socialtilsyn

Øst bliver Specialområdet målt på kriterium 6, indikator 6b

med ordlyden

Tilbuddet kan håndtere eventuelle magtanven-

delser ved at dokumentere og følge op på disse med henblik

på løbende læring og forbedring af indsatsen.

Ved seneste tilsynsrapport (2022) har specialområdet hæ-

vet scoren fra 1 (2021) til 4.«

Beretning af almen art - 2022-23 (2. samling) nr. 3

Om, hvor mange magtanvendelser der har været pr. måned

på Grenen siden tilsynets besøg i april 2022

»Der henvises til bilag 1, hvor det er udspecificeret, hvil-

ken form for magtanvendelser, der er tale om (fysisk magt-

anvendelse, kropsvisitation og person-/rumundersøgelser).«

Se besvarelsen fra Region Midtjylland og den sikrede

døgninstitution Grenen på § 71-tilsynet alm. del – bilag 91.

6.7 Den sikrede institution Sønderbro (anmeldt)

Den 22. april 2022 var tilsynet på et anmeldt tilsynsbesøg

på den sikrede institution Sønderbro. Den 30. august 2023

har tilsynet anmodet Københavns Kommune og den sikrede

institution Sønderbro om oplysninger om udviklingen siden

tilsynsbesøget.

Om, hvordan det er gået med at sikre, at både personalet og

de unge på Sønderbro er informeret om, at de unge ikke kan

tvinges til at tage ophold på værelserne under et vagtskifte,

hvis de ikke ønsker det

»Vi har foretaget en ændring i vores husorden og proce-

duremappe, hvor tidsrummet 1430-1515 nu defineres som

»egen tid«. Der er ikke planlagte voksen-faciliterede aktivi-

teter i dette tidsrum, som betyder, at de unge helt selvstæn-

digt forvalter deres tid og må befinde sig på alle fællesarea-

ler på afdelingen. Der er krav til både de unge såvel som

personalet, om at aktiviteter i dette tidsrum ikke må være

støjende og generende for de unge, som føler behov for at

omstille sig fra skoletiden.

Vores erfaring er, at de unge bruger tidsrummet på at vas-

ke tøj, tage en lur, gå i bad eller spille spil i opholdsstuen.«

Om, hvilke renoveringer der er foretaget siden tilsynets

besøg

»Sønderbro har en ungeomsætning svarende til mellem

1-2 ugentlige ind- og udskrivninger, hvilket kræver en lø-

bende plan for renoveringer, således de tilflyttede unge ikke

får værelser med graffiti, tags mv. Herudover får alle afde-

linger en gennemgående renovering om året, som senest

fandt sted jan-feb. 2023. Her blev der opsat akustikpaneler

på flere arealer, mens møblementet blev delvist udskiftet og

alle rum blev malet.

Vi har fortsat flere udfordringer med fugt og indeklimaet

på ungebadeværelserne, som betyder at badeværelsesdørene

får hyppige fugtskader og deformerer. Derfor blev der sidste

år bevilget midler til opsætning af ventilations- og klima-

anlæg på alle afdelingerne, hvor projektet pt. afventer myn-

dighedsgodkendelse og forventes opstartet i 2024. Vi har

renoveret 3 badeværelser i det forgangne år under hensynta-

gen til kapacitetsbehovene på det sikrede område, hvor der

generelt har været pladsmangel. Yderligere 6 badeværelser

forventes renoveret over det næste halve år.

Sønderbro har siden besøget fået tildelt en matrikeludvi-

delse med 800 kvm., hvilket primært skal øge de unges

adgang til natur og udeliv. Vi forventer opstart af arbejdet

herom i budgetåret 2024.

Der er på nuværende etableret 1000 kvm. ny belægning

ifa. fliser på udendørsarealerne, mens de resterende 300

kvm. afventer en flytning af et udsugningsanlæg inden ar-

bejdet kan blive helt færdiggjort inden udgangen af novem-

ber 2023.

I foråret 2023 blev der opført en tilbygning til institu-

tionens beskæftigelsesafdeling med henblik på flytning af

alle værkstedsrelaterede forretninger væk fra køkkenafsnit-

tet. Dette dels for at flere afdelinger kunne anvende tilbud-

dene på samme tid, men ikke mindst også for at kunne

udbygge mulighederne for undervisning i teknologi og di-

gitalisering. I den forbindelse er der ligeledes investeret i

afdelingernes digitale infrastruktur, hvor alle unge nu har

adgang til iPads og filmstreaming, som bliver anvendt både i

og udenfor skoletiden.«

Om der har været forsøg på indsmugling af stoffer m.v., som

har resulteret i anvendelse af egentlig fysisk magt, når den

unges person og/eller opholdsrum skal undersøges

»I udgangspunktet forsøger vi altid at rekvirerer assistan-

ce hos politiet, når de unge forholder sig rolige, men ikke

efterlader tvivl om, at de vil gribe til vold ved gennemførel-

se af en undersøgelse af deres person eller rum. Vi kan dog

ej heller entydigt lægge forsøg på indsmugling af stoffer mv.

til grund for, at anvendelse af fysisk magt har været nødven-

digt i nedenstående tilfælde, men finder det sandsynligt, at

det har været en medvirkende faktor, som også kunne have

været noget andet.

Episode 1: Handler om, at den unge blev taget på fersk

gerning i at ryge en joint, hvilket dannede grundlag for

undersøgelse af pågældendes værelse. Den unge gik i den

forbindelse til fysisk angreb på det tilstedeværende persona-

le, hvorfor øvrige personale måtte træde til og fastholde

den unge for at sikre, at den unge ikke udøvede vold mod

personalet.

Episode 2: Handler om, at den unge havde røget på sit

værelse. Den unge var i første omgang samarbejdsvillig,

men begyndte at blive tiltagende fysisk udadreagerende og

verbalt truende, hvor personalet til sidst fandt det nødven-

digt at fastholde den unge for at unge skade på sig selv og

andre. fastholdelse.

Episode 3: Den unge havde røget på sit værelse og havde

etableret en netværksforbindelse via sit fjernsyn, hvilket per-

sonalet ville tale med den unge om. Den unge blev fysisk

udadreagerende og tog fat i kraven på en af medarbejderne,

da han blev bekendt med, at personalet påtænkte at undersø-

ge værelset. Personalet måtte fastholde den unge, som var til

fare for sig selv og andre.

Episode 4: Den samme unge fra episode 3. havde røget

på sit værelse, hvor der også var mistanke om, at den unge

var i besiddelse af en lighter. Da den unge blev gjort bekendt

med, at personalet ville undersøge værelset, hvortil han blev

fysisk udadreagerende og måtte fastholdes fysisk.«

Om der har været forsøg på rømning siden tilsynets besøg

»Vi har ikke haft direkte rømninger fra vores matrikel

siden tilsynsbesøget. Vi har haft 2 hændelser med unge der i

forbindelse med skadestuebesøg er rømmet fra stedet.

Den ene episode vedrørte sundhedspersonalet anvisning

på skadestuen, hvor lægen bad vores personale om at op-

holde os udenfor undersøgelsesrummet af hensynet til læ-

Beretning af almen art - 2022-23 (2. samling) nr. 3

ge/patient fortroligheden, hvilket resulterede i, at den unge

rømmede fra stedet.

Det andet tilfælde drejede sig om, at den unge i forbin-

delse med et toiletbesøg på skadestuen løb væk fra det tilste-

deværende personale.«

Se besvarelsen fra Københavns Kommune og den sikrede

institution Sønderbro på § 71-tilsynet alm. del – bilag 92.

7. Møder

7.1 Møde med Folketingets Ombudsmand

§ 71-tilsynet holdt et møde med Folketingets Ombuds-

mand den 21. februar 2022. På mødet fik tilsynet og Om-

budsmanden lejlighed til at drøfte samarbejdet mellem om-

budsmandsinstitutionen og § 71-tilsynet. Ombudsmanden

og Ombudsmandens ansatte orienterede bl.a. om, hvordan

Ombudsmandens tilsynsbesøg og fokusområder i 2022 var

forløbet, og om fokusområderne for 2023. Tilsynet og Om-

budsmanden drøftede endvidere emner af fælles interesse.

7.2 Møde med Landsforeningen af Patientrådgivere og

Bistandsværger i Danmark, LPD

Den 18. april 2022 holdt § 71-tilsynet møde med Lands-

foreningen af Patientrådgivere og Bistandsværger i Dan-

mark. På mødet blev konkrete problemstillinger og sager

drøftet, herunder forhold vedrørende Det Psykiatriske Pa-

tientklagenævn og lange sagsbehandlingstider på de klage-

sager, hvor der ikke er en 7-dagesfrist. Derudover gav mø-

det anledning til en række spørgsmål til både indenrigs-

og sundhedsministeren og erhvervsministeren. Se ovenfor

under pkt. 4.1.

8. Samråd

Der har ikke været afholdt samråd i folketingsåret

2022-23.

9. Oplysning om tilsynets arbejde

Tilsynet har en folder, som orienterer om tilsynets kom-

petence og arbejde. Målet er, at folderen skal medvirke til at

oplyse om fokus på forholdene for administrativt frihedsbe-

røvede personer og dermed være med til at skabe opmærk-

somhed om, at administrativt frihedsberøvede personer, hvor

end de befinder sig, skal tilbydes rimelige forhold.

Folderen udleveres efter anmodning og i forbindelse med

tilsynsbesøg.

Folderen og orientering om tilsynets arbejde kan også

findes på § 71-tilsynets hjemmeside under www.ft.dk.

Camilla Fabricius (S), næstformand, Maria Durhuus (S),

Rasmus Horn Langhoff (S), Peter Juel-Jensen (V), formand,

Nanna W. Gotfredsen (M), Jens Henrik Thulesen Dahl

(DD), Louise Brown (LA), Theresa Berg Andersen (SF) og

Stinus Lindgreen (RV)